COMITE FRANÇAIS DE PHYSIQUE
Secrétariat Général : Violette BRISSON
Université Paris Sud
BP 34 - Bâtiment 208 - 91898 ORSAY cédex
Tél : 01 64 46 84 51
FICHE DE RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES BENEFICIAIRES D'UNE SUBVENTION POUR PARTICIPER À UN CONGRÈS
A retourner :
Secrétariat : Geneviève Gilbert
Congrès
Fonction au
sein du congrès
Civilité
Madame
Mademoiselle
Monsieur
Nom
Prénom
Adresse laboratoire
Code Postal
Ville
Age
20-25 ans
26-30 ans
31-35 ans
36-40 ans
41-45 ans
46-50 ans
51-55 ans
56-60 ans
60 ans et +
Qualification
et grade
Département du CNRS
Commission de rattachement au CNRS
Ne rien inscrire dans ce cadre
chèque n°
Montant